１/２９（日曜)　筑波2000　カシオペア・フレンドリー走行会　申込み用紙
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お申し込み先：　MAIL：entry@sportscarfan.com　FAX：045-943-0299
募集状況をご確認ください。 http://www.sportscarfan.com　又は　090-4843-4888
振込先：みずほ銀行　港北ニュータウン支店（普）８０１６４７１　カシオペア走行会　代表　須山泰宏
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●ご氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　●フリガナ

◆ベストＬＡＰチャレンジ・・・・・クラス [　　　]、　走行回数 20分 Ｘ [　　　回]

◆カシオペアＣｕｐ・・・・・・・・・・クラス [　　　]

◆同乗ドライビングレッスン・・・・・ [　　　　　]

◆サーキット体験同乗・・・・・・・・・ [　　　　　]

●仕様：　[ 2WD / 4WD ]　[ NA / 加給 ]　[　ラジアル / Ｓタイヤ ] 　排気量[　　　　ｃｃ ]

●筑波ベストLAP：　　分　　　秒　もしくは　〔初走行〕　※走行グループ分けに反映します

●参加費：　　　　　円　　●振込み予定日： 　月　　日 ※お申込み後、３営業日以内

●振込み先：　[　みずほ銀行　、　ジャパンネット銀行　]

●携帯TEL：　　　　　　　　　　　　　　　

●カシオペア登録NO： [　　　　　] 　OR　[初参加 ] 　OR　[忘れた]

----初参加の方は全てご記入を、参加経験のある方は変更箇所のみご記入を-------

●車両名/車両色： 　　　　　　　　/

●年式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　●型式：

●住所：

●自宅TEL：

●生年月日： 昭和　　　年　　　月　　　日 （未成年者は保護者の署名捺印を）

●メール：　

●当イベントはどこで知りましたか？：

----以下の項目は、ご記入は任意です-----------------------------

●チーム名：　　　　　　　　　　　　　　　●ハンドルネーム：

●通信覧：


＜誓約書＞======================================================
イベントでの事故・けが・死亡等は、その原因が主催者・コース所有者・レッスン講師の
不備によるものでも、主催者・コース所有者には一切その責任は問いません。
施設・設備などに損害を与えた場合その賠償は自己にて弁済致します。全て自己責任に
おいて参加いたします。参加車両は故障・部品脱落等のない整備されたもので参加します。
キャンセルの場合は返金を要求しません。運営は主催者側の内容に従います。

自筆署名 　　　　　　　　　　　　　　　　　捺印 （走行会当日までにご記入を）
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これを印刷し、自筆署名／捺印をし「走行会当日の受付時」に提出してください。
引き換えにゼッケンなどをお渡しします。